Einverständniserklärung

In diesem Formular gibt eine Person ihre Zustimmung zur Grippeimpfung. Es werden persönliche Daten wie Name, Geburtsort und Wohnort eingetragen. Außerdem wird nach dem aktuellen Gesundheitszustand, bestehenden Krankheiten, Medikamenten, Allergien und früheren Impfreaktionen gefragt.